ESAMI
L’esame consiste nella palpazione della prostata, ma può essere valutato anche il tono dello sfintere anale.
Dovrebbe essere eseguito annualmente a partire dai 50 anni di età in tutti i soggetti maschi sottoposti a visita urologia in associazione con il dosaggio del PSA sierico. Nell’ipertrofia prostatica benigna (tipica del soggetto anziano) tale ghiandola si presenta ingrossata e di consistenza gommosa (parenchimatosa), nel carcinoma, invece, si presenta di consistenza dura in alcune aree (noduli) o nella sua totalità.
Sul campione raccolto al mattino a digiuno si eseguono l’analisi chimica, fisica e del sedimento. Quando i reni sono in buona salute, le urine sono di color giallo oro, con un pH compreso fra 5 e 8 e non devono contenere sangue, minerali, glucosio e proteine.
La presenza di sangue nelle urine (soprattutto se macroscopica) può essere un segnale di patologia delle vie escretrici, in particolare calcolosii e neoplasie, oppure di patologie infiammatorie del rene (glomerulonefriti). Necessita pertanto di ulteriori accertamenti (citologici urinari, ecografia e/o urografia e/o cistoscopia).
Il PSA (antigene prostatico specifico) è una glicoproteina prodotta dalla prostata e che serve per lisare il coagulo del liquido seminale dopo la sua emissione.
L’importanza e che ha assunto questa glicoproteina negli ultimi 15 anni deriva dal fatto che il suo dosaggio è di notevole ausilio nella diagnosi precoce del tumore della prostata. In realtà il PSA viene prodotto anche da una prostata che non presenta cellule carcinomatose. Tuttavia un aumento sproporzionato del PSA è un segnale di una patologia a carico della prostata e pertanto pone l’indicazione ad eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici, prima di tutto l’esame rettale digitale e qualora l’urologo lo ritenesse utile la biopsia prostatica.
In genere si considerano normali valori di PSA inferiori a 4 ng/ml, sospetti tra 4 e 10, francamente sospetti sopra 10 ng/ml. Il valore del PSA deve in ogni caso essere messo in relazione al volume della ghiandola, perchè anche una voluminosa ipertrofia prostatica (benigna) può produrre quantità elevate del PSA.
Ci sono inoltre alcune manovre strumentali, quali la cistoscopia, l’ecografia prostatica transrettale ma anche il semplice esame rettale digitale che possono temporaneamente far aumentare il valore del PSA sierico.
Un altro indice da tenere presente che può essere molto utile per la diagnosi differenziale tra ipertrofia prostatica e carcinoma prostatico è il rapporto tra PSA libero e totale soprattutto per valori di PSA totale compresi tra 4 e 10 ng/ml.
L’ecografia è un mezzo diagnostico non invasivo che permette di indagare numerosi organi sfruttando la gli ultrasuoni. In particolare, in ambito uro-andrologico, si può studiare la struttura del rene, della vescica, della prostata, del pene, e dei testicoli.
In virtù della totale mancanza di invasività viene utilizzata molto spesso come primo esame diagnostico strumentale. Per lo studio della prostata, soprattutto in casi dubbi, ove la visita e il dosaggio del PSA non siano sufficienti a porre diagnosi differenziale, l’ecografia deve essere eseguita con una sonda transrettale.
E’ un esame radiologico che attraverso l’introduzione in vena di un liquido radio opaco (mezzo di contrasto) secreto elettivamente dai reni con le urine, visualizza, opacizzandole, tutte le vie urinarie mettendone in evidenza le possibili alterazioni sia anatomiche che funzionali. Viene di solito effettuato nel sospetto di neoplasie delle vie escretrici (soprattutto uretere) dove l’ecografia presenta una sensibilità e specificità bassa..
La Tomografia Assiale Computerizzata fornisce sezioni trasversali del rene e dell’apparato urinario molto sottili che vengono rielaborate sotto forma di immagini computerizzate. Alcuni apparecchi molto sofisticati permettono di eseguire anche delle ricostruzioni tridimensionali degli organi oggetti dello studio.
E’ un esame che permette di caratterizzare e stadiare molto bene le neoplasie del rene e le metastasi linfonodali mentre si rivela meno efficace nella stadiazione dei tumori della prostata e della vescica.
Prevede l’iniezione per via venosa di sostanze radioattive, e la successiva registrazione di radioattività in sede reno-vescicale. Permette uno studio dell’apparato sia morfologico (statico), che dinamico (funzionalità) del rene.
La scintigrafia ossea viene in genere eseguita in presenza di neoplasia prostatica qualora si sospetti la presenza di metastasi (PSA > 20 ng/ml)
Viene eseguita, a discrezione dello specialista urologo, quando la visita per via rettale ed il valore di PSA sierico lasciano pensare alla presenza di una neoplasia prostatica.
Sotto guida ecografia transrettale vengono eseguiti alcuni prelievi (da 6 a 18) con un ago sottile. I frammenti vengono quindi inviati all’anatomo patologo per l’esame isto-patologico.
Consiste nella visualizzazione diretta della vescica attraverso uno strumento (cistoscopio) che sfrutta le fibre ottiche per condurre l’immagine all’esterno, eventualmente anche ad un monitor video se si utilizza una piccola telecamera applicata sull’ottica del cistoscopio stesso.
Il cistoscopio può essere rigido o flessibile. Negli ultimi anni si è ampliato notevolmente luso del cistoscopio flessibile perché è meno invasivo e più sottile e consente di eseguire l’esame ambulatorialmente senza bisogno di anestesia.
L’indicazione alla cistoscopia viene posta quando si sospetti la presenza di neoplasie della vescica, quando si vuole indagare l’uretra (uretroscopia) ed in qualunque caso si renda necessario vedere direttamente lo stato della mucosa della vescica.
L’eco-color-Doppler è attualmente la migliore tecnica diagnostica per immagini, non invasiva, disponibile nelle patologie peniene.
La maggior parte delle indagini viene eseguita nell’approfondimento della valutazione del deficit erettivo organico, di sempre più frequente riscontro; l’ecocolorDoppler permette comunque una valutazione in tutte le affezioni d’organo da quelle malformative e degenerative a quelle traumatiche, con ottimo rapporto costo-beneficio, consentendo peraltro una massima definizione funzionale, indispensabile per l’iter terapeutico e per il follow-up.
L’ecocolorDoppler penieno va eseguito in maniera dinamica, ovvero sotto stimolo farmacologico vasoattivo; la ragione di questo atteggiamento deriva dalle conoscenze dell’anatomia vascolare peniena, completamente diversa, in termini di emodinamica, dallo stato di flaccidità a quello di erezione. Le indagini basali vanno effettuate preliminarmente o in casi isolati come quello del priapismo ad alto flusso.
L’unico farmaco autorizzato dal nostro Sistema Sanitario Nazionale è la prostaglandina E1, dotata di scarsi effetti collaterali e non rischiosi se gestiti da operatori esperti.
Dal punto di vista morfologico si può studiare molto bene la tunica albuginea che è ben riconoscibile anche in flaccidità.
Nel caso dell’ Induratio Penis Plastica, i reperti ecografici sono alquanto variabili e rappresentano spesso solo parte del processo infiammatorio albugineo e cavernoso. Le placche eco-distinguibili, fibrose o fibro calcifiche, sono spesso presenti a livello del versante albugineo dorsale e provocano una caratteristica retrazione, piuttosto irregolare del profilo albugineo, che risulta ispessito rispetto alle porzioni sane.
L’indagine ecografica permette ulteriormente di definire l’interessamento del tessuto cavernoso. Nella nostra pratica clinica riserviamo lo studio ecografico dell’Induratio Penis Plastica ai casi gravi o con riferito deficit erettivo associato con lo scopo di ottenere una definizione clinica massimale tesa al proponimento delle risoluzioni chirurgiche più appropriate.
Nei traumi penieni il Color-Doppler permette un notevole contributo; nel caso di rottura dei corpi cavernosi si può evidenziare e definire la lesione albuginea, evitando indagini contrastografiche invasive, un tempo indispensabili nell’indirizzare gli interventi di corporaffia,.
Per quanto riguarda lo studio vascolare velocimetrico delle arterie cavernose è importante che sia accurato ed eseguito da operatori, siano essi radiologi, urologi o andrologi, che conoscano intimamente le caratteristiche fisiologiche dell’erezione e ed i loro risvolti in termini di flussi ematici e loro valutazione ecografica. Viene riservato come indagine di secondo livello ai pazienti affetti da Disfunzione Erettile.
Il range di normalità dell’afflusso arterioso cavernoso dinamico è stato standardizzato: la velocità di picco sistolico a livello del principale asse arterioso cavernoso deve raggiungere i 35 cm/sec entro i primi 10 minuti dallo stimolo farmacologico, considerando come border-line valori tra 35 e 25 cm/sec; il tempo di picco sistolico non deve superare i 0.10 secondi; l’accelerazione di flusso, ovvero il rapporto tra la velocità di picco sistolico e il tempo di picco sistolico, deve raggiungere i 400 cm/sec2. Si dovrebbe parlare di asimmetria di flusso tra i due corpi cavernosi per differenze di velocità di picco sistolico superiori ai 20 cm/sec.; in realtà, frequenti e significative asimmetrie di flusso possono caratterizzare varianti anatomiche, nelle quali il dato emodinamico è congenito e non patologico; spesso questi casi presentano un decorso dell’arteria cavernosa anomalo in assenza di anomalie parietali con buona distensione e rettilineizzazione vasale.
Nella diagnosi del priapismo ad alto flusso l’ecocolorDoppler si è affermato come indagine di ottima sensibilità nella diagnosi per immagini di primo livello. L’indagine in scala dei grigi consente l’identificazione dell’area circostante alla lacerazione arteriosa, che appare come una regione irregolare ipoecogena; con l’ausilio del colore si dimostra la stravaso ematico dall’arteria cavernosa lacerata, che appare con una caratteristica estensione del segnale “colore” al tessuto cavernoso. Le forti velocità e turbolenza di flusso, registrate a livello della fistola artero-lacunare, rendono peraltro abbastanza semplice la diagnosi, anche con apparecchiatura di non elevatissima risoluzione.