RICANALIZZAZIONE MICROCHIRURGICA DELLE VIE SEMINALI

Introduzione

L'ostruzione delle vie seminali rappresenta il 3-10% delle cause di infertilità maschile

Sono coinvolti diversi fattori eziologici: particolarmente frequenti sono gli esiti di infezioni da Neisseria Gonorrea, Chlamydia Trachomatis, o da tubercolosi. In alcuni casi l'interruzione del vaso deferente può essere conseguente ad una vasectomia volontaria.

La continuità delle vie seminali deve essere ricostituita con tecnica microchirurgica.

La prima tecnica descritta, l'epididimovasostomia latero-laterale, consiste in una fistola fra l'epididimo ed il deferente omolaterale. Dato che i risultati di tale tecnica non erano sempre molto soddisfacenti, Silber nel 1978 propose l'esecuzione di una tubulovasostomia, intendendo con questo termine l'anastomosi diretta termino-terminale fra un tubulo epididimario ed il cilindro mucoso del deferente.

Tecnica Operatoria

Gli interventi di ricanalizzazione microchirurgica possono essere eseguiti in presenza di pazienti poco emotivi e collaboranti, anche in anestesia locale.

Le vie seminali vengono esplorate da un accesso infrapubico o da un'incisione scrotale mediana. Prima della ricanalizzazione si procede alla ricerca intraoperatoria degli spermatozoi ed alla deferentovesciculografia che viene eseguita con ago molto sottile (25 G - 27 G) in modo da valutare la pervietà del tratto distale della via semilale

Tubulovasostomia

Utilizzando il microscopio operatore si pratica la sezione di un tubulo e si effettua intraoperatoriamente l'esame del liquido che ne fuoriesce per verificare la presenza di spermatozoi. Dopo il prelievo la superficie di taglio deve essere continuamente irrigata con soluzione fisiologica per eseguire l'anastomosi con tecnica microchirurgica in doppio strato.

Lo strato interno unisce il tubulo a tutto spessore alla mucosa del deferente; viene eseguito con 4-5 punti di sutura staccati con Nylon o Vycril 11/0. Per facilitare questa fase dell'intervento siamo soliti applicare un punto di sutura fra la tunica vaginale epididimaria e la muscolare del deferente allo scopo di stabilizzare i due monconi. Il secondo piano collega l'epididimo allo strato muscolo-avventiziale del deferente ed ha lo scopo di solidarizzare ulteriormente l'anastomosi più interna che collega tessuti molto delicati.

Epididimovasostomia

Quando l'ostruzione è localizzata a livello della testa dell'epididimo, non riteniamo opportuno eseguire una tubulovasostomia in quanto a questo livello i tubuli epididimari non trasportano tutto il contenuto in spermatozoi della gonade. In questo caso il deferente viene anastomizzato direttamente all’epididimo con anastomosi latero-laterale.

Vasovasostomia

Consiste nell’anastomizzare due monconi del vaso deferente dopo avere asportato il tratto stenostico. Può essere eseguita in monostrato o in doppio strato.

Esperienza personale

La correzione microchirurgica è stata da noi eseguita in:

a)   29 pazienti con ostruzione a livello del deferente (23 vasectomizzati)

b) 55 pazienti con ostruzione intraepididimaria, testicoli di dimensioni normali, deferenti palpapili e livelli di FSH nella norma:

Risultati

Nella tabella 1 sono schematizzati i dati relativi a 38 pazienti su 55 sottoposti a ricanalizzazione microchirurgica a livello epididimario.

Nella tabella 2 sono considerati i pazienti sottoposti a vasovasostomia nell'ambito dei quali sono state esaminate due categorie a secondo del tipo di tecnica adottata.

Tab. 1 Ricanalizzazioni microchirurgiche a livello epididimario

Tab. 2 Ricanalizzazioni microchirurgiche a livello deferenziale

Conclusioni

Riteniamo che nei casi in cui l'ostruzione sia localizzata a livello del corpo e della coda dell'epididimo, la tubulovasostomia rappresenti l'intervento microchirurgico di elezione; l'esecuzione di un'epididimovasostomia può essere presa in considerazione quando l'ostruzione è situata alla testa dell'epididimo.

La vasovasostomia si è rivelata una tecnica estremamente affidabile soprattutto nei casi in cui vi era presenza di spermatozoi o di granuloma spermatico a livello della sezione del deferente. Tuttavia l'osservazione di alcuni casi in cui non erano presenti spermatozoi o granuloma spermatico al momento dell'esplorazione chirurgica ma che hanno ottenuto un successo dalla ricanalizzazione ci induce a ritenere che un tentativo vada sempre fatto, anche in questi casi a prognosi peggiore.

Elenco Interventi