TRATTAMENTO DEL VARICOCELE
Accertata l'alterazione della spermatogenesi o la sofferenza testicolare, è indicato procedere alla correzione del varicocele: lo schema terapeutico che attualmente adottiamo nel trattare il varicocele prevede che l'Urologo debba avere a disposizione tutte le acquisizioni tecnologiche per essere in grado di affrontare i diversi aspetti di questa patologia.
Varicocele sinistro da reflusso reno-spermatico: riteniamo che la correzione tramite sclerotizzazione retrograda percutanea abbia il miglior rapporto costo/benefici. Riserviamo la legatura microchirurgica ai casi pediatrici e a quelli in cui non è possibile per anomalie anatomiche il trattamento percutaneo.
Varicocele sinistro di tipo extrafunicolare o misto: in questi casi è necessario intervenire con tecnica microchirurgica per eseguire un intervento di legatura completa previa identificazione e salvaguardia dell'arteria testicolare.
Varicocele persistente: dopo l'insuccesso di un intervento di legatura chirurgica o di trattamento percutaneo riteniamo sia indispensabile la documentazione venografica delle cause di persistenza del reflusso: nei casi in cui si confermerà l'incompleta legatura di una vena del plesso spermatico interno la venografia può essere preludio alla immediata sclerotizzazione.
Varicocele bilaterale: sclerotizzazione anterograda
Varicocele destro: sclerotizzazione anterograda
L'utilizzo della microchirurgia nella terapia del varicocele è stato messo in evidenza sia come uso dei mezzi di ingrandimento inteso ad eseguire meglio interventi chirurgici tradizionali con lo scopo di non tralasciare alcuna vena ectasica (riducendo così la percentuale di persistenza del varicocele), O per realizzare vie alternative di deflusso che permettano la conservazione del ritorno venoso dal testicolo oltre che l'abolizione del reflusso nella vena spermatica interna.
Legatura microchirurgica sec. M. Goldstein.- Il vantaggio di questo tipo di intervento rispetto agli interventi tradizionali è rappresentato dal poter effettuare agevolmente l'intervento in anestesia locale grazie ad una aggressione bassa del funicolo al di sotto dell'anello inguinale esterno. Lo svantaggio di trovare a questo livello molteplici vene con una disposizione spesso plessiforme viene superato dalla utilizzazione sistematica del microscopio operatore a medio ingrandimento. In questo modo è possibile isolare tutte le vene, identificare i linfatici senza legarli, identificare e rispettare l'arteria spermatica ed infine legare tutte le vene presenti eccettuata la vena deferenziale. L'autore riporta l'assenza di recidive e ottimi risultati clinici.
Intervento di Ishigami.- Consiste nella creazione di un'anastomosi tra il capo testicolare della vena spermatica interna e la vena grande safena omolaterale. Qualora il reflusso coinvolga anche la componente cremasterica e deferenziale, possono verificarsi complicanze postoperatorie dovute al plesso venoso residuo. Talvolta l'anastomosi è resa impossibile dalle ramificazioni della vena spermatica interna in diversi rami collaterali di piccolo calibro. In questi casi si cerca di isolare il ramo collaterale di diametro maggiore. Per l'esecuzione dell'anastomosi, Ishigami usa una suturatrice vascolare (di Inokuchi) e riferisce che l'anastomosi è facile da eseguire quando la vena spermatica interna è dilatata.
vena spermatica interna.
Anastomosi spermatico-epigastrica di Belgrano: Questa anastomosi microchirurgica, oltre a garantire l'occlusione del circolo patologico, offre la possibilità di creare un nuovo circolo di drenaggio per il testicolo. Viene eseguita attraverso un'incisione inguinale standard e con l'ausilio di un microscopio operatore o di loupes frontali. Si identifica la vena spermatica interna e viene legato il capo distale. Viene altresì isolata la vena epigastrica e il capo prossimale, ossia quello più distante dalla vena iliaca viene legato. Quindi il capo prossimale della vena spermatica viene anastomizzato in termino-terminale con il capo distale della vena epigastrica con filo di sutura in nylon 9/0. Nel caso di vasi spermatici o vene epigastriche multiple vengono scelti i vasi di dimensioni maggiori mentre i restanti vengono separati e legati.
Sclerotizzazione retrograda percutanea
La sclerotizzazione retrograda percutanea con accesso transfemorale è una tecnica semplice, minimamente invasiva che si adatta perfettamente alle esigenze della Day-Surgery: La prerogativa di questo tipo di intervento è infatti di essere eseguito in anestesia locale e di essere di breve durata: Il paziente collabora con l’operatore facilitando le manovre di cateterizzazione e di sclerotizzazione distale mediante l’esecuzione di manovre di ponzamento a richiesta. L’accesso percutaneo non necessita inoltre di punti di sutura. L’utilizzo del mezzo di contrasto e dell’amplificatore di brillanza consentono l'identificazione del circolo patologico e del reflusso.
L'occlusione della o delle vene spermatiche si può ottenere mediante sclerotizzazione (lesione intimale, introduzione di sostanze sclerosanti).
L'imporsi graduale della tecnica percutanea basa i suoi presupposti sulla sempre più ampia constatazione di pseudorecidive (o meglio persistenze) del reflusso reno spermatico dopo legatura chirurgica tradizionale.
L'unica indagine flebografica che evidenzia il reflusso è la venografia renale eseguita da un accesso transfemorale; infatti si può verificare la direzione del flusso ematico iniettando il mezzo di contrasto e seguendone il decorso in amplificatore di brillanza.
L’anestesia locale viene eseguita, con Lidocaina o Carbocaina al 2%, 1 cm medialmente all’arteria femorale destra la cui pulsazione si può apprezzare sulla piega inguinale. Dopo 5’ circa si procede con l’incannulamento della vena femorale che si trova medialmente all’arteria.
L'esecuzione della manovra è ormai codificata ed è di seguito schematizzata: a) incisione cutanea di 0,5 cm; b) incannulameno della vena femorale destra mediante manovra di Seldinger;
c) cateterizzazione selettiva della vena renale con catetere cobra, d) venografia renale e spermatica;
e) cateterizzazione distale superselettiva della vena spermatica con specifico catetere; f) iniezione della sostanza sclerosante g) medicazione compressiva.
Esistono alcuni dettagli di tecnica che fanno però parte della nostra personale esperienza. La venografia renale sinistra viene sempre eseguita in caso di varicocele sinistro: talora essa evidenzia subito il reflusso reno-spermatico, talora è necessario far eseguire al paziente una manovra di Valsalva con il lettino angiografico inclinato di 45°.
Talvolta il reflusso è così imponente che una guida angiografica diritta inserita nel catetere tipo Cobra imbocca spontaneamente la vena spermatica, ad ulteriore dimostrazione della totale incompetenza valvolare. Sulla guida si fa scorrere il catetere da venografia spermatica che, essendo più morbido, scende più profondamente lungo la vena stessa. Nel corso della procedura angiografica si preferisce documentare il reflusso con una radiografia (venografia spermatica superselettiva).
La venografia spermatica consente di evidenziare oltre che la singola vena spermatica, anche vene spermatiche duplici, o vene collaterali che possono essere ugualmente causa di varicocele.
La presenza di anomalie dell'albero venoso possono rendere più difficile una manovra venografica in genere facile.
La sclerotizzazione anterograda delle vene spermatiche secondo la tecnica descritta da Tauber nel 1994 prevede l’iniezione di una sostanza sclerosante al di sotto dell’anello inguinale esterno attraverso una incisione di due cm a livello della radice dello scroto. Il vantaggio di questa tecnica rispetto alla sclerotizzazione per via retrograda è costituito dal fatto che può essere eseguita allo stesso modo sia a sinistra sia a destra. Rispetto alla legatura microchirurgica con accesso sub-inguinale ha i vantaggi delle tecniche sclerosanti e la rapidità di esecuzione.
L’anestesia viene eseguita a livello della radice dello scroto del lato da trattare con iniezione di 20 ml di Carbocaina al 2% sulla cute e quindi in profondità nel funicolo spermatico.
Si esegue un’incione di 2 cm circa e si isola il funicolo che viene sospeso su una fettuccia elastica. Aperto il funicolo si isola una vena del grasso intrafuniculare e si incannula attraverso una piccola incisione con cannula da 23 G. Si esegue una venografia anterograda iniettando 10 cc di m.d.c. per essere sicuri di aver isolato una vena spermatica interna.
A questo punto si inietta la sostanza sclerosante (in genere sono sufficienti 2 ml) facendo contemporaneamente eseguire al paziente una manovra di Valsalva in modo da far refluire la sostanza sclerosante in tutto il plesso pampiniforme. La vena viene legata e sezionata. Si chiude il funicolo spermatico e la cute.