DEFICIT D'EREZIONE
La disfunzione erettile (DE) è la costante o ricorrente incapacità a raggiungere o mantenere un'erezione adeguata a portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale.
La DE è molto frequente, colpisce in Italia il 13% degli unomini tra i 18 e i 70 anni, ed è correlata con l’età. La sua incidenza aumenta infatti notevolmente con l’aumentare dell’età.
CLASSIFICAZIONE
A grandi linee la DE può essere classificata in organica, psicogena e mista.
Per sottogruppi in base agli "insiemi" di noxae patogene che la determinano si può invece classificare in:
1) La D.E. funzionale di natura neurovegetativa si ha quando non é possibile dimostrare né una causa di natura organica né di natura psicologica della disfunzione erettiva, ma ci si trova di fronte ad un soggetto con ipertono adrenergico diagnosticabile con l'osservazione di un abito neurovegetativo disreattivo (P.A., F.C., tipo di sudorazione) e con test farmacoinfusivo a base da fentolamina.
2) La D.E. psicogena si ha quando fattori psicologici hanno un ruolo chiaro e determinante nell'insorgenza dell'impossibilità, costante o ricorrente, di raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente a consentire la soddisfazione sessuale; può essere determinata da nevrosi (ansia, fobie, ossessioni, depressione) o da situazioni socio-ambientali (ansia da prestazione, stress, conflitti relazionali, inibizioni culturali e religiose).
3) La D.E. anatomica riconosce come cause principali le condizioni anatomiche peniene che non consentono la penetrazione. Si distinguono in:
- congenite: incurvamenti penieni, microfallie, lassità congenita dell'albuginea;
- acquisite: esiti di IPP, fimosi serrate, fibrosi massive da trauma, da priapismo, da cavernositi, da rigetto di protesi peniene.
4) La D.E. neurologica é considerata secondaria a lesioni neurologiche centrali o periferiche e può essere quindi encefalica (TIA, ictus, morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer), midollare (sclerosi multipla, ernia discale, siringomielia, spina bifida), post-traumatica (lesioni del bacino o del rachide).
5) La D.E. iatrogrena può riconoscere cause:
- farmacologiche: ansiolitici (fenotiazine), antidepressivi (imipramina), anti-ipertensivi (calcio-antagonisti), diuretici (tiazidici), antiacidi (cimetidina);
- post-chirurgiche (interventi demolitivi pelvici e addomino-perineali);
- post attiniche (irradiazioni pelviche).
6) La D.E. arteriogenica può essere prossimale a livello aorto-iliaco (aneurismi, s. di Leriche) oppure distale a livello delle arterie pudende e cavernose; da malattie vascolari, ipertensione vaso-spasmo da fumo, arteriosclerosi.
7) La D.E. venogenica va suddivisa in quattro sottogruppi :
- fibrosi a livello lacunare del tessuto cavernoso di origine post-traumatica da ipossiemia cronica;
- degenerazione della muscolatura liscia da fenomeni ischemici vasculogenici o da dismetabolismi sistemici (come il diabete), con diminuzione totale del numero di cellule muscolari liscie funzionanti e con alterazioni strutturali di altre;
- alterazioni endoteliali da ischemie croniche o da diabete con conseguente alterato rilascio di neurotrasmettitori come l'ossido nitrico e l'endotelina;
- diminuzione della comunicazione intercellulare da riduzione delle giunzioni intercellulari del tessuto lacunare (gap-junctions); è dovuta alla diminuzione delle cellule muscolari lisce in condizioni di ischemia cronica.
8) La D.E. disendocrina comprende la gonadica (ipogonadismo, anorchia congenita, castrazione, ipopituitarismo anteriore, s. di Klinefelter, s. di Kalman) e l'extragonadica (adenoma ipofisario prolattino - secernente, ipo ed iper tiroidismo, acromegalia, s. di Cushing, m. di Addison, adenoma surrenalico femminilizzante).
9) La D.E. secondaria a patologie organiche generali può derivare da diabete mellito, insufficienza epatica e renale, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, sclerosi multipla ecc.
10) La D.E. casusata da sostanze tossiche può essere determinata da abuso di alcool, droghe, nicotina, oppure da assunzione involontaria di vari tipi di veleni (antigrittoganici, piombo, mercurio ecc.).
DIAGNOSI
Poiché la terapia della disfunzione erettiva è raramente eziologica, l’iter diagnostico alla luce delle nuove acquisizioni terapeutiche, dovrebbe essere semplice e mirato ad una precoce terapia sintomatica.
Durante la prima visita tuttavia è essenziale eseguire una corretta anamnesi medica e psicosessuologica. In particolare bisogna inquadrare le eventuali patologie sistemiche che possono essere correlate con la DE, quali ipertensione, aterosclerosi, diabete, iperlipidemia, patologie cardiache, insufficienza renale, sindromi depressive, nonché abitudini di vita voluttuarie (fumo, alcool) che possono interferire con la funzione sessuale. L’anamnesi dovrà inoltre indagare il rapporto con la partner, che se disponibile, potrà essere presente ad un colloquio successivo. Eventualmente l’uso di un questionario sulla funzione (IIEF ecc.) può essere molto utile per rivalutare il paziente dopo eventuali terapie.
Durante l’esame obiettivo, oltre ad una valutazione accurata dei genitali esterni (ipotrofia testicolare, noduli penieni, incurvamenti ecc.) e della prostata, bisognerà eseguire una valutazione neurologica di base (riflesso bulbo-cavernoso ecc.).
Sempre durante una prima visita è necessario richiedere gli esami emocromocitometrici e la valutazione del profilo glicemico, lipidico, la funzionalità epatica e renale ed il dosaggio del PSA sierico (se il paziente ha più di 45 anni). Qualora l’anamnesi suggerisca la possibilità di una componente endocrina nella genesi della DE bisognerà aggiungere tra gli esami, il dosaggio del testosterone e della prolattinemia.
Le indagini strumentali devono invece essere rimandate ad un secondo step diagnostico, quando vengono indicati dall’anamnesi e dalla visita clinica.
La diagnosi differenziale della disfunzione erettile è stata enormemente semplificata ed è allo stesso tempo divenuta più affidabile grazie all’introduzione della farmaco-erezioni e dell’ecocolorDoppler penieno.
Il test di farmacoerezione senza l’ausilio di mezzi strumentali, fornisce solamente un’indicazione di massima del soggetto responder ma non fornisce alcuna indicazione nel non-responder che necessita ovviamente di una diagnostica strumentale successiva. La dose standard di partenza dovrebbe essere 10 mcg , ma può essere modulata in seguito in relazione alla età del paziente, alla clinica ed alla risposta.
L’ecocolorDoppler penieno dinamico fornisce una valutazione funzionale del distretto vascolare penieno. I pazienti con normali parametri emodinamici possono essere valutati in meno di 30 minuti in modo economico e non invasivo.
Il limite più evidente dell’indagine color-Doppler è la scarsa specificità nella diagnosi di una patologia “veno-occlusiva”.
Il ruolo del monitoraggio notturno delle erezioni (nocturnal penile tumescence test o NPT test) è essenzialmente quello di aiutare il clinico a distinguere il deficit erettile di origine psicogena da quello di origine organica. Benché il quesito se sia il Rigiscan o comunque l’NPT, effettivamente in grado di dirimere il dubbio diagnostico, sia a tutt’oggi irrisolto, nonostante sia stato oggetto di numerose ricerche condotte in quest’ultimo ventennio, si può dire che, se combinato con una efficace anamnesi, l’NPT monitoring è il più attendibile metodo non invasivo per determinare quali casi di DE possano avere un’origine non organica.
La terapia ideale è eziologica. Purtroppo però in presenza di Disfunzione Erettiva non sempre le indagini diagnostiche permettono di identificare una causa che può essere rimossa. Una possibile terapia eziologica è rappresentata dalla terapia ormonale sostitutiva in caso di ipogonadismo, oppure la rivascolarizzazione microchirurgica del pene in caso di lesione traumatica dell’arteria pudenda.
Negli altri casi, la terapia orale vasoattiva (Sildenafil) permette di trattare il sintomo nella maggior parte dei pazienti, senza effetti collaterali importanti ed è ben accettata dai pazienti. Essa rappresenta insieme alla terapia psicosessuologica, la terapia di prima linea. Anche il vacuum device, per costi ed esiguità di effetti collaterali, può essere inserito tra le terapie di prima linea, anche se per motivi culturali in Italia è raramente accettato.
La terapia di seconda linea include l’iniezione intracavernosa di sostanze vasoattive (Alprostadil) e l’Alprostadil transuretrale (non commercializzato in Italia).
La terapia di terza linea è rappresentata invece dalla terapia chirurgica (protesi ecc.)
TERAPIA ORALE
INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI-5:
SILDENAFIL (Viagra), TADALAFIL (Cialis), VARDENAFIL (Levitra o Vivanza)
La fosfodiesterasi di tipo V (PDE-5), è un enzima elettivamente localizzato all'interno delle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso del pene.
L'azione di Sildenafil, Tadalafil e Vardenafil e' quella di bloccare la attivita' della fosfodiesterasi di tipo V con il risultato finale di aumentare la concentrazione dei mediatori dell’erezione potenziandola di conseguenza.
Questi farmaci hanno dato percentuali di soddisfazione altissime in termini di erezione completa e possibilità di ottenere un valido rapporto sessuale. In media il 70% - 80% dei pazienti si ritiene soddisfatto. Solamente alcune categorie di pazienti (diabetici, pz. sottoposti a prostatectomia radicale hanno risultati meno buoni con questi farmaci).
La differenza tra questi farmaci sta nella selettività, nei tempi e nelle modalità di assunzione.
Il sildenafil ha 3 dosaggi e deve essere somministrato circa un'ora prima della prevista attivita' sessuale in quanto tenendo conto della sua emivita, in questo lasso di tempo il farmaco raggiungera' il suo massimo tasso ematico, indipendentemente dalla dose somministrata.
Esistono pazienti nei quali il sildenafil permette di ottenere il massimo effetto terapeutico anche 4-6 ore dopo la assunzione del medicinale.
Vardenafil e Tadalafil sono più selettivi verso la PDE5 rispetto al Sildenafil, e questo si traduce in minori dosaggi per ottenere gli stessi risultati.
Il Tadalafil (dosaggio unico di 20 mg) in particolare ha una emivita più lunga, agisce dopo circa 30 minuti ma il farmaco rimane in circolo per 36 ore e circa il 50% dei pazienti riferisce di poter avere rapporti soddisfacenti anche dopo 24 ore.
Ad oggi la controindicazione unica ma tassativa all'utilizzo di questi farmaci riguarda la contemporanea terapia con nitrati, in quanto possono causare crisi ipotensive anche fatali. Il paziente con disfunzione erettile ma in terapia con nitrati a causa di un problema cardiaco deve quindi essere inviato allo specialista cardiologo il quale valuterà la possibilità di sospendere la terapia con nitrati appunto per permettere l'uso degli inibitori delle PDE-5.
Controindicazione quasi assoluta, ma solo per il Sildenafil ed il Vardenafil, riguarda anche i pazienti affetti da retinite pigmentosa, una rara malattia ereditaria dell'occhio nella quale sono alterati i tassi di fosfodiesterasi di tipo VI.
Condizioni che invitano alla precauzione nel somministrare iinibitori delle PDE-5 sono tutte le condizioni cardiologiche nelle quali già l'attività fisica di per sè può rappresentare un rischio coronarico per il paziente, indipendentemente dalla somministrazione o meno di farmaci.
APOMORFINA
L'apomorfina e' un agonista dei recettori D2 dopaminergici ed esplica una azione erettogena a livello centrale. Questo farmaco e' stato riformulato per la somministrazione sublinguale ottenendo buoni risultati in uno studio pilota su pazienti affetti da disfunzione erettile di varia eziologia. I risultati ottenuti in termini di efficacia sono risultati superiori al placebo per le due dosi utilizzate (2, 4) anche se si ritiene che la dose di maggiore interesse nella pratica clinica è quella di 3 mg . Gli effetti collaterali piu' frequentemente riscontrati sono stati nausea e vomito riferiti da circa il 10% dei pazienti.
TERAPIA INTRACAVERNOSA
La terapia medica intracavernosa ha rappresentato una vera e propria rivoluzione a cavallo degli anni ‘90, consentendo per la prima volta una cura altamente efficace della disfunzione erettiva e progressi sostanziali nelle conoscenze della fisiopatologia dell’erezione.
Si possono definire due aspetti fondamentali: l’aspetto farmacoprotesico e l’aspetto riabilitativo del corpo cavernoso. Entrambi utilizzano farmaci vasoattivi, ma differiscono per finalità e metodica di esecuzione, sebbene anche la farmacoprotesi possa, in una percentuale di circa il 10% , “riabilitare” all’erezione spontanea.
Il dosaggio massimo di Alprostadil (Caverject o Viridal), unico farmaco registrato in commercio con tale indicazione, è 20 mcg. Quando la risposta con tale dose è insoddisfacente si può utilizzare un’associazione di farmaci (preferibilmente fentolamina e poi papaverina). Se si vuole aumentare il dosaggio di Alprostadil bisogna invece farlo 5 mcg alla volta. In ogni caso è sconsigliato utilizzare una dose superiore a 40 mcg.
In caso di insorgenza di placche o fibrosi del corpo cavernoso è più prudente sopsendere del tutto la somministrazione intracavernosa.
TERAPIA CHIRURGICA
La terapia chirurgica comprende la chirurgia di rivascolarizzazione arteriosa del pene e l’inpianto di protesi peniene