IPERTROFIA PROSTATICA
L'ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una patologia caratterizzata da un corteo semeiologico e sintomatologico associato all'età, all'aumento dei diametri prostatici e dovuta, in particolare, alle alterazioni funzionali della vescica in risposta all'ostruzione dinamica della minzione.
Dal punto di vista istopatologico l'aumento dei diametri prostatici è dovuto all'iperplasia nodulare della zona periuretrale e della zona transizionale della componente epiteliale e stromale della ghiandola.
Fino ad oggi vari studi hanno invano tentato di definire chiaramente l'epidemiologia della IPB. L'approccio di tipo statistico è quanto mai arduo in considerazione della multifattorialità eziologica. É ormai chiaro che non esiste una relazione lineare tra le dimensioni della prostata ed i disturbi minzionali sebbene questi ultimi siano più evidenti nei pazienti con volume prostatico maggiore di 50 cc.
Uno studio scozzese del '91 su una popolazione maschile tra i 40 e 79 anni riferito alla prevalenza di IPB clinica (diametro prostatico maggiore di 20 cc; sintomatologia minzionale moderata o severa; riduzione del picco di flusso massimo) ha rilevato una percentuale del 14 e del 40% rispettivamente a 40 e a 70 anni. (1)
Chute et al nel '93 hanno stimato una prevalenza di IPB del 30% tra i bianchi americani di età superiore a 50 anni pari a 8.700.000 pazienti (2).
Pazienti giovani o con una riduzione dei livelli androgenici hanno una prostata piccola per cui allo stato attuale su può affermare che gli unici fattori di rischio di sviluppare IPB sono l'età avanzata ed un alterato status androgenico.
Gli ormoni maschili ed in particolare il diidrotestosterone (DHT), presente ad alte concentrazioni a livello prostatico a seguito di 5 alfa idrossilazione del testosterone, hanno un ruolo determinante nell'omeostasi cellulare prostatica favorendo la differenziazione ed inibendo attivamente la morte cellulare.
É stata dimostrata una componente ereditaria nell'IPB soprattutto per elevati diametri prostatici (3) Il rischio di sviluppare IPB è infatti più alto se l'anamnesi familiare è positiva in almeno tre membri.
La sintomatologia minzionale è dovuta ad alterazioni strutturali e funzionali della vescica in risposta all'ostruzione.
I sintomi più comuni sono caratterizzati da aumento di frequenza della minzione diurna e notturna, riduzione del getto urinario, urgenza minzionale o difficoltà ad iniziare la minzione e gocciolamento post-minzionale. Si possono presentare singolarmente o associati in relazione alla prevalenza del disturbo di tipo ostruttivo o irritativo. L’entità della sintomatologia può essere rilevata tramite questionario (i più utilizzati sono IPSS:- International Prostate Symptom Score ed AUA score). Tuttavia particolare attenzione deve essere posta nella diagnosi differenziale perché la sintomatologia non è specifica per IPB essendo presente anche in altre patologie urologiche (stenosi uretrali, infezioni delle basse vie urinarie ecc.)
La trabecolatura della vescica è la risposta alla ostruzione determinata dalla prostata ed è dovuta all'ipertrofia muscolare con aumento della sintesi di collageno; determina una riduzione della compliance vescicale, instabilità ed ipocontrattilità detrusoriale che clinicamente si manifestano con sintomi di alterato svuotamento e riempimento vescicale. La compromissione del muscolo detrusore della vescica è tale che in un terzo dei pazienti trattati chirurgicamente la sintomatologia persiste (4).
Poco si sa riguardo alle complicanze associate ad IPB non trattate. La probabilità di sviluppare un episodio di ritenzione acuta d'urina in pazienti con gravi sintomi aumenta probabilmente dell'1% all'anno.
Lo scompenso e la calcolosi vescicale, l'insufficienza renale cronica possono essere tutte complicanze a lungo termine di una IPB non trattata ma le probabilità che si verifichino non sono statisticamente note..
La diagnosi clinica di IPB si avvale di strumenti semplici. Di solito sono sufficienti un'accurata anamnesi, un esame obiettivo completo di esplorazione rettale e un'uroflussometria. Una urinocoltura, un dosaggio sierico del PSA e della creatinina devono essere eseguiti per porre diagnosi differenziale con le infezioni urinarie e per escludere la patologia maligna prostatica e la compromissione renale con conseguente insufficienza renale ostruttiva. In casi selezionati si può completare la diagnostica mediante una ecografia prostatica transrettale ed una valutazione ecografica del residuo post-minzionale.
In relazione alla valutazione del residuo post-minzionale ricordiamo che, come precisato nelle linee guida sulla IPB redatte da McCollen e coll. nel 94 (5) vi è una significativa variabilità individuale nella sua misurazione e non esiste un valore soglia predittivo di scarso esito della strategia terapeutica.
La terapia può essere medica o chirurgica
Bibliografia
1. Chute CG, Panser LA, Girman CJ, et al: The prevalence of prostatism: A population-based survey of urinary symptoms. J Urol 1993; 150: 85-89.
2. Jacobsen et al. New diagnostic and treatment guidelines for benign prostatic hyperplasia. Arch. Intern. Med 1995; 155: 477-481.
3. Sanda MG, Beaty IH, Stutjman RE, et al: Genetics susceptibility of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1994; 152 (1): 115-119.
4. Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwich RT, et al: The results of prostatectomy: A symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979; 121: 640-642.
5. Mc Connell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC, et al: Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. Clinical Practice Guideline. N° 8 AHCPR Publication N° 94-0582. Rockville, MD 1994.
Il trattamento della IPB deve essere focalizzato al miglioramento della qualità di vita del paziente, che gioca un ruolo preminente nel determinare l'effettiva necessità terapeutica.
La presenza di complicanze impone la scelta di un intervento chirurgico. In alternativa e con lo scopo di alleviare i sintomi si può optare per una terapia medica. Attualmente i farmaci a disposizione sono gli alfalitici, la finasteride ed i fitoterapici.
La famiglia degli alfalitici, che agisce diminuendo la componente spastica mediata dai recettori alfa 1, localizzati a livello della muscolatura liscia, si differenzia a seconda della selettività recettoriale e dell'emivita.
L'alfuzosina, la terazosina e la doxazosina inibiscono i recettori alfa 1 e possono essere assunti in monosomministrazione.
L’alfa-litico più recente è il tamsulosin che è altamente selettivo per i recettori a1a e con il quale si osserva la più bassa percentuale di ipotensione arteriosa, agendo prevalentemente a livello prostatico.
L'efficacia di tali farmaci è dose dipendente e lo steady state si osserva a due settimane.
Gli effetti collaterali principali sono episodi ipotensivi più frequenti nei soggetti ipertesi (Lepor et al, 1995a; Kirby, 1995) ed il fenomeno dell'eiaculazione retrograda dovuta all'inibizione dello sfintere preprostatico.
Diverso è il meccanismo d'azione della finasteride. Essa inibendo l'isoenzima II della 5a reduttasi, decongestiona la ghiandola riducendo la componente statica ostruttiva. Alla dose di 5 mg/die si assiste ad una riduzione della sintomatologia, del diametro prostatico e ad un aumento del picco di flusso massimo.
Il suo impiego è indicato nel trattamento di pazienti con volume prostatico molto aumentato e nei non responders agli a litici o nei pazienti con controindicazioni assolute al loro impiego come l'ipotensione ortostatica.
La massima efficacia si osserva a 6 mesi; gli effetti collaterali più significativi incidono sulla sfera sessuale. In uno studio del '96 su 613 pazienti la finasteride ha provocato disturbi erettivi e dell'eiaculazione nel 15.8 e nel 7.7% dei pazienti rispettivamente. (prospect study data, Nickel et al,1996)
É inoltre da sottolineare l'effetto della finasteride sul PSA sierico totale che viene ridotto del 50%, quindi bisogna tenerne conto quando si fa lo screening del carcinoma prostatico.
I farmaci fitoterapici sono estratti di piante. In Italia è diffuso l'uso dell'estratto lipidico di Serenoa Repens. Il suo meccanismo d'azione è verosimilmente da attribuire all'inibizione non competitiva di entrambi gli isoenzimi della 5a reduttasi. Altri farmaci sono l’estratti di Pygeum Africanum e la Mepartricina. Il vantaggio di questi farmaci e che sono praticamente privi di effetti collaterali importanti ma la loro efficacia non è completamente confermata dagli studi su grandi numeri.