OSTRUZIONI DELLE VIE SEMINALI
Su casistiche molto ampie, raccolte presso centri per lo studio dell'infertilità, queste forme risultano presenti nel 15% dei maschi infertili. Nelle casistiche raccolte in ambiente urologico, detta percentuale è ancora più elevata, a causa della selezione che avviene a monte dell'invio di questi pazienti. Questa patologia comprende:
- le ostruzioni delle vie seminali, sia meccaniche (agenesia e disgenesia delle stesse, esiti cicatriziali dopo infezioni acute e croniche, compressione da processi espansivi cistici a livello dell’epididimo o della prostata, cause iatrogene, stenosi e valvole uretrali) che funzionali ( lesioni del sistema simpatico che comportano deficit più o meno grave dell'emissione o eiaculazione retrograda);
- le alterazioni funzionali degli spermatozoi per cause intrinseche, congenite o acquisite, o per modificazione della funzione delle ghiandole che formano la gran parte del liquido seminale e forniscono allo spermatozoo un substrato essenziale alla sua perfetta vitalità e funzionalità.
Ostruzione meccanica
Il quadro più tipico è rappresentato dall'azoospermia ostruttiva. Questa forma si caratterizza classicamente per la presenza di volume testicolare normale, quadro ormonale nell'ambito della norma, markers testicolari ed epididimari assenti, assenza di cellule della linea germinale nell'eiaculato che in genere presenta pH acido, volume scarso e aspetto acquoso.
Ostruzioni meccaniche congenite
L'anomalia congenita più comune è rappresentata dal mancato sviluppo del corpo e della coda dell'epididimo e dall'atresia più o meno completa del deferente e delle vescicole seminali. La frequenza di questa malformazione è mal definita e l'incidenza nelle varie casistiche sembra da mettersi in relazione soprattutto con la selezione dei pazienti effettuata da ogni singolo Autore. L'assenza congenita bilaterale è riportata con frequenza variabile dall'1 al 30% dei pazienti esplorati con azoospermia. Dato che il testicolo e i coni efferenti derivano dall'abbozzo gonadico normalmente disceso e sviluppato, il didimo e la testa dell'epididimo sono abitualmente normali, di dimensioni un poco aumentate. La testa epididimaria presenta tubuli molto dilatati, contenenti spermatozoi in genere abbastanza conservati.
La malformazione è causata dal mancato sviluppo del dotto di Wolff, che forma gran parte dell'epididimo, il deferente e le vescicole seminali. Se lo sviluppo del dotto di Wolff è disturbato prima della quarta settimana di vita fetale, anche il bottone ureterale non si svilupperà e sarà presente un'agenesia renale omolaterale.
Una delle condizioni più frequentemente associata all'agenesia delle vie seminali è la fibrosi cistica. L'agenesia delle vescicole seminali si assocerà ad azoospermia, mancata coagulazione del liquido seminale e assenza di fruttosio nello stesso.
Nella sindrome di Young, pur essendo le ciglia vibratili epiteliali normali, gli epididimi vengono ostruiti da un materiale viscoso che rende il paziente azoospermico. L'esame clinico, non essendo possibile palpare il deferente, deve far sospettare la presenza dell'agenesia; tuttavia solo l’esplorazione chirurgica del testicolo e del funicolo permette di circostanziare la diagnosi.
Se la funzione testicolare si presenta normale e si riscontrano spermatozoi, intraoperatoriamente si può procedere alla MESA.
Gli spermatozoi, aspirati direttamente da una piccola incisione della vie seminali a monte del tratto agenesico od ostruito, possono essere utilizzati immediatamente, o dopo crioconservazione, per una tecnica di fertilizzazione in vitro (FIVET, ICSI ecc)
L' ostruzione congenita può essere localizzata a livello dei dotti eiaculatori, per lo sviluppo in sede intraprostatica di processi espansivi di tipo cistico, che possono comprimere i dotti eiaculatori, o per la presenza di malformazioni più complesse nelle quali si realizza uno sbocco anomalo dei dotti eiaculatori nella formazione cistica che non comunica con l'uretra e realizza un'ostruzione completa. Si è discusso a lungo sulla derivazione embriologica dell'utricolo prostatico e delle formazioni cistiche ad esso contigue. L'opinione più recente è che l'utricolo prostatico derivi dal tubercolo del seno urogenitale e pertanto corrisponda alla vagina distale ed alla parte più prosimale del colo uterino. Si possono distinguere pertanto:
a) cisti di derivazione Mulleriana, che pur non comunicando con le vie seminali, possono determinare fenomeni ostruttivi per compressione;
b) cisti dell'utricolo prostatico in cui sboccano direttamente i dotti eiaculatori che quindi non comunicano con l'uretra e pertanto realizzano un'ostruzione completa;
c) cisti delle vescicole seminali di sicura derivazione Wolffiana che producono un'obliterazione omolaterale del dotto eiaculatore.
Ostruzioni meccaniche acqisite
Le infezioni batteriche rappresentano l'eziologia più frequente di ostruzione acquisita delle vie seminali. Nell'anziano prevalgono le infezioni da E.coli, mentre nei giovani sarà più frequente la clamidia o il gonococco. Non sono rari gli esiti cicatriziali di una pregressa tubercolosi vescicale che ha colpito la prostata, le vescicole seminali e gli epididimi. L'interessamento dell'epididimo in tutti i casi si può ricondurre a fibrosi e conseguente ostruzione del tubulo epididimario,. L'ostruzione della giunzione epididimodeferenziale può essere bypassata per mezzo di un'anastomosi deferentoepididimaria. Presupposti indispensabili alla ricostruzione sono: la presenza di spermatozoi nel fluido epididimario aspirato a monte dell'ostruzione e la verifica della pervietà a valle, che è sempre bene accertare per mezzo di una deferentovesciculografia. Infine, ostruzioni del deferente si possono verificare per cause iatrogene involontarie ( legatura accidentale in corso di interventi per ernia inguinale, orchidopessi, DVG e varicocelectomia) e volontarie: infatti la causa iatrogena più comune è rappresentata dalla sterilizzazione volontaria.
Ostruzioni funzionali
Le alterazioni del trasporto degli spermatozoi attraverso le vie seminali fino all'esterno possono essere legate anche a cause funzionali. Fr queste si possono distinguere : a) deficit di trasporto all'interno delle vie seminali fino all'uretra posteriore ( che corrispondono alla prima fase dell'eiaculazione cosiddetta di emissione); b) deficit di trasporto del bolo seminale dall'uretra posteriore fino all'esternoper un deficit della seconda fase dell'eiaculazione (eiaculazione vera e propria).
TERAPIA
Quando possibile, la terapia consiste nella ricanalizzazione microchirurgica delle vie seminali